Menu
Links
Kontakt
Hanne Wedel
Søndersø Skovvej 37
5270 Odense N
65978138 (7:30-8:00)

Angst og kognitiv terapi - med fokus på børn

Behandling af børn adskiller sig fra behandling af voksne på mange måder. Børn er hele tiden i forandring og børneterapi kræver derfor, at terapeuten har viden om mange forskellige faktorer i denne proces. Tammie Ronen beskriver børneterapi som både videnskab og kunst (Ronen, 1999).

Kognitiv terapi har ofte været beskrevet i forhold til adfærdsforstyrrelser, men her anbefales det anvendt i forhold til emotionelle forstyrrelser og indadvendthed. Metoder og modeller kan ikke umiddelbart bruges til børn på samme måde som til voksne på grund af børns konkrete tænkning og begrænsede muligheder for at arbejde med abstrakte begreber. Børneterapi kræver derfor en sammenhængende teori, der tager højde for udviklingsemner og specifikke træk ved barndommen (Ronen, 1999, s. 13).

Artiklen er altså et forsøg på at belyse begrebet angst, udvikling af angst, forskellige angstlidelser, en metode til diagnosticering af angst og forslag til behandling med kognitiv adfærdsterapi.

Begrebet angst

Ifølge Kierkegaard er angst noget, man er som menneske. Det skyldes, at mennesker har ånd, dvs. bevidsthed om sig selv og de eksisterende grundvilkår. Disse vilkår samler Kierkegaard under begreberne nødvendighed og frihed (Kierkegaard, 1960).

Psykologisk set er der altid elementer af identitetsusikkerhed i angsten. At være relativt angstfri er ensbetydende med en sikker identitetsfølelse i modsætning til angst og frygt. Ifølge Kierkegaard er det identitetsfølelsen, modet og troen på værdier, man skal rette de terapeutiske bestræbelser mod. I behandling af angst drejer det sig således om en omstrukturering af gamle og nye komponenter i selvet, dvs. at finde sin identitet.

Såfremt angsten er forståelig kaldes den frygt og er en naturlig følelse, der er med til at sikre overlevelse. Frygt opstår således i bestemte situationer og forsvinder, når det farefulde er væk. Frygt er et pludselig opstået ubehag, som fremkommer i forbindelse med farer i bestemte situationer og ofte efterfølges af trang til at kæmpe imod eller flygte (Barlow et. al. 1996).

Angst derimod er ofte forbundet med indre fantasier, tanker eller følelser. Angst er menneskets reaktioner og irrationelle tanker om de katastrofer, der kan ske i fremtiden. Såvel den urealistiske angst som den genstandsrelaterede frygt udvikler undgåelsesadfærd, og dette aspekt omtales altid i forbindelse med udvikling af angsttilstande.

Hos en psykisk velfungerende person vil en angstprovokerende situation medføre en adfærd, der forsøger at cope med den angstfyldte situation. Men hos personer med en angstlidelse vil undgåelsesadfærd forstærke angstsymptomerne, og derfor vil man netop i behandlingen kunne reducere angsten ved at lære personen at forblive i de situationer, som vedkommende forsøger at undgå, idet angstniveauet falder, jo længere klienten kan udholde at være i situationen.

Angst i et udviklingspsykologisk perspektiv

Mennesket er livet igennem udsat for mange større eller mindre adskillelsessituationer, hvor individet skilles fra det kendte og sikre og må vove sig ind i det ukendte og mulige. Disse adskillelsessituationer vækker angst, bl. a. ved at de ligner den største og endelige adskillelse, nemlig døden (Kierkegaard, 1960).

Meget taler for, at dødsangsten i sig selv er afledt af en endnu mere grundlæggende angst. Det er angsten for det ukendte, der blandt andet kan ses hos børn på tidspunkter i deres udvikling, hvor de slet ikke er i stand til at erkende og forstå dødens realitet.

Eksempelvis kan man se på det forhold, som man inden for udviklingspsykologien har kaldt 8-måneders angsten. Barnet begynder på det tidspunkt at reagere med gråd og affekt, når det stilles over for fremmede, hvor det før har betragtet moderfiguren som det kendte. I 8-måneders alderen er barnet i stand til at opfatte omverdenen så nøjagtigt, at det kan skelne kendt fra ukendt, og dette er baggrunden for, at det reagerer med angst over for det ukendte.

Det ukendte vækker en næsten instinktiv angst langt op i den menneskelige udvikling, og et af menneskets største problemer består netop i at tilpasse sig denne angst på en hensigtsmæssig måde. Den personlige tolerance over for forandring og det ukendte varierer imidlertid meget fra menneske til menneske.

Psykologisk set må man sige, at jo flere hændelser og oplevelser, som gøres ubevidste og dermed ikke kan huskes, jo mere angst indeholder det pågældende menneske. Men ligesom andre psykiske lidelser kan man i forskellig grad være udstyret med særlige biologiske og psykologiske anlæg for at reagere med angst, som i belastende eller stress-skabende situationer resulterer i en egentlig angstlidelse.

Mange forsøg har vist, at man kan arve et alment beredskab for angst, hvor det drejer sig om et overreaktivt autonomt nervesystem, der giver større aktivitet under stress. Forskellige af hjernens signalstoffer spiller en rolle, herunder serotonin, der også har indflydelse på depression (Hougaard, 1997, s. 45). Angst og depression er nærtbeslægtede lidelser, og behandlingsmæssigt kan man også anvende antidepressiv medicin til angstlidelser.

Frygt for adskillelse og mangel på kærlighed i den tidlige barndom kan som tidligere nævnt være grundlaget for megen angst senere i livet. Desuden har det enkelte barn forskellig grad af medfødt sensitivitet. Mange børn har oplevet en alvorlig angsttilstand igennem kortere eller længere tid. Hos børn er angstoplevelser knyttet sammen med modenhed og udviklingstrin.

Hos spædbarnet er basal tryghed livsvigtig (Bowlby, 1973), og alt hvad der kan true denne, udløser angst. Hvis barnet får den basale tryghed, lærer det at tåle nogen modgang og frustration. Men svigtes barnet og overlades til sin egen angst, kan det påvirke barnets fremtidige udvikling og forhold til omgivelserne.

Ofte drejer angst hos børn sig om separationsangst, som er en grundlæggende frygt for at miste moderen og blive alene. I Attachment and Loss (1973) udvikler Bowlby sine teorier omkring børns tilknytning og reaktioner på separation. Grundtesen er, at efter at barnet i det første halvår har skabt en relation til en moderfigur, optræder separationsangst, hvis barnet adskilles fra moderen. Alder og behov ændrer hele tiden den afstand, som giver barnet passende tryghed. Bowlby pointerer, at menneskets behov for at have en nær tilknytning med en fleksibel optimal afstand varierer hele livet

I børnehavealderen orienterer barnet sig mere mod omverdenen og får en erkendelse af, hvor lille det selv er i forhold til en stor verden. Det nye og fremmede kan virke skræmmende og farligt. Det kan blive utrygt at sove på sit eget værelse, fordi mørket virker truende. Barnet får en erkendelse af sin egen skrøbelighed, og fantasier og drømme kan også være angstprovokerende.

Senere i skolealderen får barnet ny viden fra medierne og oplever herigennem nye farer som krig, sult, sygdom og død. Det er truende problemer omkring livets store eksistentielle spørgsmål, og det kan bevirke, at barnet bliver angst og føler sig magtesløs. I det nære miljø kan barnet opleve sig forfulgt og alene, hvis det f.eks. er udsat for mobning.

Af og til er det sådan, at barnet er bærer af angsten i familien. Det kan være et udtryk for at familielivet er præget af anspændelse og konflikter. Ved at sætte barnets angst ind i en større sammenhæng, er det ofte muligt at forstå og dermed hjælpe.

Der kan også forekomme traumatiske begivenheder i familien, som f. eks. skilsmisse, dødsfald sygdom mm, og disse oplevelser kan være meget angstfyldt for barnet. Angsten kan sætte sig dybe spor i kroppen og udløse legemlige symptomer, psykosomatiske symptomer, som f. eks. mavepine, hovedpine, kvalme, opkastninger, hjertebanken og besvimelsestilfælde.

Skolebørn, som er særlig sårbare og nærtagende, kan udvikle et reaktionsmønster, hvor de kan have svært ved at forlade hjemmet og kontakten til forældrene. Dette udløser angst og psykosomatiske symptomer. Det kan medføre langvarige skoleforsømmelser og udvikle sig til skolefobi. Årsagen er sjældent problemer i skolen, men det kan være frygten for ikke at leve op til omgivelsernes krav og resultere i en kronisk stresstilstand, der går over i en egentlig angst.

Hvis angsten fylder så meget i barnets hverdag, at det forhindrer barnet i at leve et normalt liv, så er der tale om en psykisk lidelse, som barnet skal i behandling for. Ofte er angsten forbundet med andre symptomer og indgår som delelement i børnepsykiatriske sygdomme. I de situationer retter behandlingen sig primært mod grundlidelsen, og bedres denne vil angsten, som her er sekundær, mindskes.

I udviklingspsykologien kan menneskets adfærd forstås i en tidslig/historisk sammenhæng, hvor noget er gået forud for det, vi oplever nu, og har betydning for det, som kommer. Menneskets adfærd, tænkning og følelser må altid ses i forhold til den alder og det udviklingstrin, en person befinder sig på. Man kan i udviklingspsykologien tale om to hovedretninger i teoridannelse og metode.

Den ene retning opnår viden om børns udvikling ved at observere børn direkte. De teorier, man har udviklet på baggrund af disse iagttagelser, beskæftiger sig mest med kognitive aspekter af børns udvikling, dvs. udvikling af tænkning, erkendelse, sprog, hukommelse, intellekt. Repræsentanter for denne retning er J. Piaget (1896-1980), L. S. Vygotsky (1896-1934), D. Stern (1934-).

Den anden retning har opnået en stor del af sin viden om børn gennem tilbageslutning fra voksne menneskers beretninger i det terapeutiske arbejde. Denne retning er inspireret af Sigmund Freuds (1856-1938) psykoanalytiske teori. Det er udviklingen af barnets følelsesmæssige dimensioner, såsom dets tilknytning til andre mennesker, indre psykiske liv, drømme, fantasier og personlighedens dannelse, som er centrale. Repræsentanter for denne retning er M. Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1898-1971), M. Mahler (1897-1985), E. Erikson (1902- 1986).

Psykoanalytiker og psykiater Daniel Stern har på sin måde forsøgt at kombinere disse to retninger (Stern, 1991). Han har udformet en teori om spædbarnets psykiske udvikling, og han betegner selv sine teorier som arbejdshypoteser, da han forventer, de skal videreudvikles.

Stern mener, at spædbarnet har en medfødt rudimentær selvoplevelse, som er en forudsætning for, at det kan knytte sig til sine forældre og udvikle sig psykisk. Inden for de første leveår sker der en meget stor neurologisk udvikling, hvor barnet evner mere og mere.

Sideløbende med barnets konstante nyerhvervelse af viden og erfaring eksisterer den forudgående viden, og han mener, at der er 4 niveauer (et gryende selv, kerneselvet, det subjektive selv og det verbale selv), som tilsammen danner selvoplevelsen/det færdige selv, som er en størrelse i konstant udvikling. Det indeholder alle oplevelser parallelt og udgør tilsammen personens psyke. Stern anskuer ikke selvet som en kerne i personligheden, men ser billedligt selvet som et løg med en række lag, der vokser gennem opvækst og erfaringsdannelse.

Denne opfattelse har behandlingsmæssige konsekvenser, idet de verbale psykoterapier kan behandle og arbejde med oplevelser, der ligger inden for det verbale selv (udvikles ifølge Stern fra ca. 15 måneders alderen), mens psykoterapier, der benytter sig af kreative kommunikationsmetoder eller kropsterapier, kan arbejde med oplevelser, der er non-verbale fra de tidligere niveauer.

På den teoretiske baggrund kan det være en meget god idé at inddrage de kropslige metoder, som f. eks. vejrtrækningsøvelser og afspænding, i den kognitive terapi, hvor det handler om en emotionel forstyrrelse som angst.

Kognitiv adfærdsterapi

I behandlingen af angsttilstande har kognitiv adfærdsterapi vist sig som en brugbar vej ud af vanskelighederne. De basale antagelser, skemata, der præger tænkningen hos mennesker med angsttilstande, har to hovedtemaer: Verden er farlig og jeg er hjælpeløs.

Kognitiv terapi er en korttidsorienteret, fokuseret form for psykoterapi, som er udviklet på baggrund af viden om, at psykiske forstyrrelser ofte medfører vanemæssige fejl i tankeprocesser og forestillingsbilleder.

Det underliggende teoretiske rationale bygger på, at måden en person føler og handler på, bestemmes af måden han eller hun strukturerer sin oplevelse, hvilket atter bygger på måden, han eller hun har konstrueret sin verden på det indre og ydre plan (Oesterich, 1996, s. 10).

I den kognitive terapi fokuserer terapeuten på tanker, følelser og adfærd hos klienten, og målet er at forstå sammenhængen og bevidstgøre omkring negative tanker og handlinger.

Kognitiv adfærdsterapi lægger vægt på tænkningen/kognitionen som afgørende for et individs følelsesliv og adfærd i bestemte situationer. Ifølge denne teori er følelser og handlinger afhængige af personens fortolkning, den mening han/hun tilskriver særlige begivenheder. Denne sammenhæng mellem tanker, følelser og handling omtales som den kognitive grundmodel.

Modellen gør det muligt at arbejde målrettet og gribe ind i samspillet af de faktorer, der udløser og opretholder problemet. Den kognitive terapi bygger på, at terapeuten og klienten indgår i et ligeværdigt samarbejde om det aktuelle problem, som klienten gerne vil arbejde med. Motivationen er desuden af stor betydning for behandlingsresultatet.

Terapien er problemorienteret og fokuserer på de faktorer, der vedligeholder vanskelighederne. Der anvendes metoder, hvor analyse og forandring af tænkningen er i fokus. Klienten lærer at se sammenhænge mellem tanker, følelser og adfærd. Terapien er struktureret og afgrænset i tid, og sigtet er, at klienten udvikler egne selvhjælpsfærdigheder.

Der er nogle metoder, som er centrale og går igen i kognitiv behandling af angst, og som fokuserer på de nuværende årsagsmekanismer, som er med til at opretholde angsten.

Det er for det første vigtigt, at man forstår sin angst for at kunne bekæmpe den (se senere om angstens onde cirkel). Centralt i forhold til behandling af angst er desuden de negative automatiske tanker. Det er de tanker der gør, at personen bliver bange. Derfor er opsporingen af negative tanker og vurderingen af dem en vigtig del af behandlingen ved angstlidelser. Eksponering, hvor man lærer at udsætte sig for de angstfremkaldende begivenheder, indgår tillige som en væsentlig del af behandlingen.

Kognitiv terapi med børn

I Børn kan også tænke beskriver Tammie Ronen brugen af den kognitiv terapi i sit arbejde med børn, der har emotionelle vanskeligheder (Ronen, 1999). Hun arbejder som børneterapeut på The Bob Shapell School of Social Work i Tel Aviv University i Israel.

I sin bog beskriver hun kognitiv terapi som en måde at tænke på, og det handler først og fremmest om, at terapeuten forstår barnets problem eller lidelse og derefter tilpasser behandlingen til det givne barns behov.

Angste børn har, ifølge Ronen, svært ved at slippe kontrol og åbne sig for nye erfaringer og handlemuligheder. Et ængsteligt og perfektionistisk barn kan man ikke bare foreslå at begive sig ud i verden. De indadreagerende børn begrænser sig selv, de kan ikke lide sig selv, og de er ofte deprimerede og anspændte. Det er meget sværere at lære at relatere sig til andre, end det f. eks. er at udvikle kontrol og lære ikke at slå andre.

Ifølge Tammie Ronen kan man ved at tilpasse behandlingen til barnets alderstrin også bruge kognitiv terapi til småbørn. Hvis vi kan oversætte terapien til indirekte metoder som leg, tegning og formning, vil barnet gerne være med i terapien. Børn tænker i billeder og kropslige fornemmelser.

Visualisering er også en meget anvendt metode i den psykologiske behandling af voksne med kognitiv terapi og beskrevet af Ann Hackmann fra Warneford Hospital, Oxford, England (2001).

Denne metode er effektiv til børn og anvendes meget af Ronen på grund af brugen af sanserne i stedet for ord. Jo flere sansemodaliteter, der er involveret, des tydeligere og bedre er oplevelsen og hukommelsen (Fleicher, 1999).

Kognitiv terapi er altså også pædagogisk, og den bedste tilgang til børn er ikke den analyserende, men den billedlige og sanselige oplevelse. Ifølge Ronen er visualisering også en genvej gennem forsvarsmekanismer og intellektualisering. Det er forskellen mellem at opleve og verbalisere, og man får mere følelsesmæssigt materiale at arbejde med.

Hjemmearbejdet, som er en vigtig del af terapien med voksne, tillægger Ronen også stor betydning. Det hjælper børnene til at huske og tænke over, hvad de har lært samt anvende de nye færdigheder. Hjemmearbejdet er næsten altid handlingsorienteret, og hver terapigang tager udgangspunkt i opgaverne fra sidst. Det kan være et problem at opretholde motivationen hos barnet, og det er for terapeuten en balancegang mellem udfordring og en rimelig sværhedsgrad i hjemmearbejdet.

Tammie Ronen forsøger altid først at løse et problem i barnets naturlige omgivelser, og hun inddrager så vidt muligt de voksne omkring barnet og vurderer, om problemet kan løses ved at supervisere forældre, pædagoger og lærere.

Hvis det ikke er nok, vælger hun den individuelle terapi, men hun gør meget ud af samarbejdet med forældrene. De er næsten altid til stede ved behandlingen, fordi hun mener, at de alligevel vil forsøge at støtte barnet og derfor helst skal gøre det på den rigtige måde.

Forældrene betragtes som vigtige i barnets forandringsproces, og undervejs i behandlingen kan de opleve hendes måde at kommunikere med barnet på. De er med i arbejdet med at overføre barnets nye færdigheder til nye situationer og fungerer også som rollemodeller for barnet.

Tammie Ronen deler terapien i tre områder: Vurdering - intervention - evaluering. Ronen tillægger det stor betydning, at de terapeutiske beslutninger forholder sig til vurdering og en diagnostisk procedure, når det drejer sig om at definere det aktuelle problem og beslutte behovet for og typen af terapi. I arbejdet med børn og kognitiv adfærdsterapi er det derfor vigtigt at finde frem til hvilke teknikker, som kan benyttes i forhold til den specifikke forstyrrelse.

I sin bog beskriver Tammie Ronen en specifik interventionsmodel, som hun har udviklet til behandling af børn. Det er en model baseret på selvkontrolteori. Den integrerer kognitiv terapi med udviklingstemaer, og den omfatter beslutningstagen og metoder til vurdering, behandling og evaluering af behandlingens effekt.

Selvkontrolbehandling betyder, at barnet engagerer sig i adfærd, der ellers ikke ville være oplagt for det og hjælpes til at åbne for følelser, der måske tidligere har været fremmed for barnet. Desuden skal barnet være en aktiv og involveret part i forandringen.

Der lægges særlig vægt på følelsernes rolle i udviklingen og vedligeholdelse af psykologiske forstyrrelser og den rolle, de spiller i forandringsprocessen.

Forandring og accept beskrives som to centrale temaer i børneterapi, og barnet profiterer ikke alene ved at løse specifikke vanskeligheder, men også ved at erhverve nye færdigheder og viden om kontrol af egen adfærd og personlig vækst.

Psykoterapi med børn har tidligere været baseret på non-verbale/non-direktive metoder som f. eks. legeterapi. Men flere terapeuter tager nu specifikke kognitive teknikker (bl. a. selvinstruktion) med i den traditionelle behandling.

Tammie Ronen har forsøgt at kombinere flere opfattelser og orienteringer inden for psykologien, og det er en udviklings- og undervisningsorienteret tilgang, der ligger til grund for denne kognitive behandlingsmodel til børn.

I forhold til behandling af angstforstyrrelser hos børn beskriver Ronen forskellige undersøgelser og behandlingsresultater, bl. a. kunne Kendall i 1994 vise forøget effekt af kognitiv adfærdsterapi med et succesprogram for copingfærdigheder, der kombineres med selv-instruktionsteknikker med adfærdsmæssige teknikker som in vivo-eksponering, visualisering, afspænding og betingede belønninger (1999, s. 127).

Men Ronen mener, at det, på grund af et begrænset videnskabeligt materiale vedrørende kognitiv terapi til behandling af angsttilstande hos børn, kan være vanskeligt at drage en endelig konklusion om effekten af denne metode. Foreløbige undersøgelser synes dog at vise, at behandlingen kan såvel eliminere angsten som øge coping-adfærd, men der er fortsat brug for forskning på dette område (Ronen, 1999, s. 128).

Sammenfatning

Hensigten har været at beskrive terapi i forhold til angstlidelser og gøre opmærksom på de særlige forhold, som gør sig gældende, når det drejer sig om børn og unge.

Det gælder om at tilpasse behandlingen til barnets alderstrin, når man bruger kognitiv terapi til børn. Visualisering er en effektiv metode i børneterapien, og oversættes der i terapien til indirekte metoder som leg, tegning og formning, kan kognitiv terapi i princippet også anvendes til småbørn.

Da der er et stigende antal børn og unge med angstforstyrrelser, synes jeg, der er et stort behov for at videreudvikle det forskningsprojekt, som jeg i 1999 har deltaget i på Odense Universitetshospital. Formålet var at udvikle et redskab til på et tidligt stadie at opspore symptomer på mistrivsel, herunder angst, blandt børn og unge. Dette arbejde er endnu ikke endelig afsluttet, men det har bekræftet Sundhedsstyrelsens vurdering af, at den psykologiske indsats overfor børn og unge har et stort behov for at blive styrket.

I de seneste år er der fokuseret meget på kognitiv terapi som værende virksom i behandlingen af de fleste angstlidelser hos voksne. Den kognitive terapi lægger stor vægt på at opspore, undersøge og bekæmpe negative tankemønstre, der er med til at udløse og opretholde angsten. Desuden anvendes adfærdsmæssige øvelser, hvor man træner i at udsætte sig for de angstfremkaldende situationer for derigennem at lære at mestre angsten. Der arbejdes altså med såvel tænkning som adfærd.

Angsttilstande (hos voksne) er også ifølge Hougaard (1997) et af de områder, hvor de mest overbevisende resultater af kognitiv terapi er fundet. De forskellige behandlingsprogrammer er typisk bygget op omkring almene strategier og metoder med tre centrale omdrejningsakser: psykoeducation, kognitiv omstrukturering og eksponering.

Men da der, ifølge Ronen (1999) er et begrænset antal videnskabelige undersøgelser og derved et begrænset erfaringsgrundlag med kognitiv terapi til behandling af børn med angsttilstande, kan det være vanskeligt at drage en konklusion på dette område. De foreløbige undersøgelser synes dog klart at vise en god effekt, men der er fortsat brug for forskning på dette område.

Som regel er det ikke børnene selv, der søger om at komme i terapi; det har omverdenen besluttet for dem. Men hvis man når dertil i terapien, at børnene selv synes, de lærer noget af det, så må formålet med terapien være nået, og forhåbentlig vil de så også kunne bruge det senere i livet, når de møder hverdagens krav og livets uforudsigelighed.

Hanne Wedel